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吉首市人民政府办公室 关于印发《吉首市城乡医疗救助制度 实施细则》的通知

发布时间:2017-06-26 00:00:00     稿件来源:
 JSDR-2017-01006 

 


吉政办函〔201762

 

吉首市人民政府办公室

关于印发《吉首市城乡医疗救助制度

实施细则》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处,吉首经开区管委会,市直相关单位:

  经市人民政府同意,现将《吉首市城乡医疗救助实施细则》印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

                                                                                 吉首市人民政府办公室

                                                                                      2017622


吉首市城乡医疗救助制度实施细则

 

第一章  总 

第一条  为进一步规范我市城乡医疗服务工作,改善救助方式,提升救助水平,有效缓解城乡困难群众的医疗负担,切实发挥医疗救助在医保体系中的底线作用,根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔201530号)及省民政厅、财政厅、人社厅、卫计委、保监局联合下发的《关于贯彻落实国办发〔201530号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔201525号)文件精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条  按照“托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷

”的原则,调整医疗救助政策,规范医疗救助管理,健立健全救助对象准确、救助标准科学、救助程序简捷、救助效果显著、与其他医疗保障制度相衔接的医疗救助体系。

第二章  医疗救助方式、对象

 第三条  我市医疗救助方式分为“一站式”救助和服务窗口式救助两种。

 第四条  持有我市城乡居民户口且经相关程序认定为贫困对象的下列人员为医疗救助对象:

    (一)城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困对象(以下统称重点救助对象);

  (二)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象);

(三)市人民政府规定的其他特殊困难人员(以下统称其他特殊困难救助对象)。

新增救助对象从依法取得特困供养、低保保障或建档立卡扶贫身份之日起享受相应的医疗救助政策。

第五条  有下列情形之一的,不享受本细则规定的医疗救助:

(一)安全生产、医疗事故、交通事故等有责任方的意外伤害;

(二)打架斗殴、酗酒、自杀、自残的;

(三)因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品而导致疾病的;

(四)已享受国家免费治疗等相关优惠政策的;

(五)其他不属于医疗救助范围的。

第三章  医疗救助的内容、标准及程序

第六条  建立医疗保险、门诊医疗救助、普通疾病住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助相结合的医疗救助机制,根据不同救助对象的医疗情形给予不同形式的救助。既是建档立卡贫困对象同时又是城乡低保对象或特困供养人员的,按照就高不就低的原则享受城乡医疗救助政策。医疗救助时间段为当年11日至1231日。

    第七条  参加城乡居民医保的资助标准和办理程序:

(一)资助标准。按当年城乡居民参保个人缴费标准,城乡特困供养人员个人应缴纳的资金从医疗救助资金中全额资助,城乡低保对象按每人每年60元的标准给予补贴。

(二)办理程序。市民政局负责审核城乡特困供养人员参保名单,按居民参保补贴标准核算资助总额并从医疗救助资金中划转市城乡医疗保险管理服务中心,城乡特困供养人员凭特困人员供养证件享受医保政策。其他低保对象先自己全额缴纳参保费用,经乡镇人民政府(街道办事处)及市民政部门审核后发放参保补贴部分资金。

    第八条  对城乡特困供养人员及患特殊慢性病(经市医保部门认定并享受特殊门诊待遇的患者)需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象实施门诊救助。

 (一)救助类别。

 1.日常门诊救助。城乡特困供养人员,每人每年由市民政局发放500元的门诊包干医疗救助金,主要用于日常门诊开支和购药。

2.特殊慢性病门诊救助。年度内未住院的低保对象、建档立卡户,全年未获住院补偿,常在门诊就医,负担较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行分类限额补偿(下年度初核发)。年内享受吉首市重性精神病免费救助的对象不再重复救助。

1)一类病种:每人每年累计补偿限额1000元。包括:慢性肾功能衰竭透析(含血、腹透)、再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤放疗及化疗、器官移植排异治疗、视神经脊髓炎。

2)二类病种:每人每年累计补偿限额800元。包括:系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一)、肝硬化失代偿期、精神分裂症、冠心病(非隐匿性)、脑卒中后遗症。

3)三类病种:每人每年累计补偿限额500元。包括:Ⅱ期以上高血压(有心、眼、脑、肾并发症之一)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、风湿性心脏病(心功能三级)、风湿性关节炎(活动期)、原发性血小板减少性紫癫、哮喘、全瘫、癫痫。

  3.重特大疾病门诊救助:救助病种包括恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症透析。年度内没有住院的低保对象、建档立卡户,每人每年可获得资助不超过1000元(下年度初核发)。

   医疗救助对象每年只能享受一个病种的特殊慢性病或重特大疾病门诊救助,不得重复享受。

(二)救助程序。

1.日常门诊医疗救助金由市民政局从医疗救助资金中拨付到特困供养人员所在乡镇(街道)民政办,由乡镇(街道)民政办打卡发到个人,其中集中供养的特困人员的日常门诊医疗救助金由供养服务机构集中统一管理使用。

2.有特殊慢性病和重特大疾病的城乡特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困对象的门诊医疗救助,先由患者据实结算和垫支,凭申请材料到民政部门报帐(全年累计不超过第八条第一款规定金额)。

3.申请材料包括:《门诊医疗救助申请审批表》、疾病诊断证明书、门诊发票原件、身份证或户口复印件、《城市(农村)居民最低生活保障金领取证》、《特困人员供养证》、《儿童福利证》、建档立卡贫困对象证明等。

    第九条  住院医疗救助按以下说明开展救助:

(一)救助类别。

1.普通疾病住院救助针对重点救助对象。救助标准如下:

1)对于参合参保的城乡低保对象、建档立卡贫困对象在医疗机构发生的政策范围内的住院费用,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在市、乡两级定点医疗机构住院的,按70%的比例救助,在州级以上(含州级)或异地就医的,按50%的比例救助。救助对象年度救助金额原则上不超过4000元。今后,封顶线视筹资情况由市民政局报市人民政府确定。

2)特困供养人员在市、乡两级定点医疗机构住院的,其总住院费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用按100%的比列救助;在州级以上(含州级)或异地就医的,在医疗机构发生的政策范围内的住院费用,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,按100%的比例救助。                                       

  2.重特大疾病住院救助对象为重点救助对象、低收入救助对象、其他特殊困难救助对象。救助病种有儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏扫性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、艾滋病机会性感染(其中患病种(1)、(2)的农村儿童按湘卫合医发〔20113号文件救治,城镇儿童参照救助。年内享受吉首市重性精神病免费救助的对象不再重复救助)。救助标准如下:

1)特困供养人员在市、乡两级定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险,其他补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,按100%的比例救助。特困供养人员在州级以上(含州级)或异地就医的,经基本医疗保险、城乡居民大病保险,其他补充医疗保险、商业保险报支付后,政策范围内的自负医疗费用按100%的比例救助。

2)城乡低保对象、建档立卡贫困对象患重大疾病住院治疗,其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险,其他补充医疗保险、商业保险报销后,政策范围内的自负费用按70%的比例救助,救助金额原则上不超过6000元;今后,封顶线视筹资情况由市民政局报市人民政府确定。

3)低收入救助对象患重大疾病住院治疗,其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险,其他补充医疗保险、商业保险报销后,政策范围内的自负费用用按60%的比例救助,救助金额原则上不超过4000元;今后,封顶线视筹资情况由市民政局报市人民政府确定。

4)其他特殊困难救助对象患重大疾病住院治疗,其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险,其他补充医疗保险、商业保险报销后自费金额在1万元以上(含1万元)的,按政策范围内自费医疗费用的50%的比例救助,年救助金额不超过6000元。今后,封顶线视筹资情况由市民政局报市人民政府确定。

 重特大疾病的诊疗项目、用药目录、医疗服务等,原则上参照疾病医疗保险和城乡大病医疗保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地就医的救助对象应按照规定履行转诊或报备手续。

(二)救助程序。

1.服务窗口式救助程序。

1)重点救助对象、低收入救助对象、其他困难群众救助对象的救助程序,凭村(社区)乡镇(街道) 审核盖章的个人申请报告、特困人员供养证、低保证、身份证、户口册、疾病诊断书、住院发票复印件、参合参保住院费用结算单(补偿表)原件、定点金融机构的存折复印件向市民政局申请医疗救助。 

2)有暴力行为的精神病人由公安部门强制遣送定点精神病院治疗,并由当地乡镇人民政府或其监护人向市人民政府提出救助申请,填写《重症精神病人住院救助认定书》;经审批同意后,由定点精神病院(湘西州荣复医院)接收治疗并垫支医疗救助资金;出院结算住院医疗费用时,先按基本医保政策计算报销费用,符合大病保险政策的,再按大病保险政策计算补偿费用;大病保险补偿费用由医院或监护人向大病保险承办机构报账,剩余医疗费用由医院定期到市民政局结算。

3)患先心病、白血病的14周岁以下农村儿童凭审批通过的《湖南省农村参合儿童重大疾病救治审批表》到定点医院住院治疗,出院后,凭相关出院资料到市民政局办理医疗救助。

2.“一站式”救助程序。重点救助对象、低收入医疗救助对象、其他特殊困难救助对象:凭个人身份证明(特困人员供养证、低保证、建档立卡人员身份证明、身份证、户口册等)、疾病诊断书(低收入医疗救助对象和其他特殊困难救助对象另需提供村(社区)、乡镇(街道) 审核盖章的个人申请报告),向市民政局提出申请,由市民政部门审核身份后,开具《“一站式”医疗救助住院认可书》,患者出院结算时把《“一站式”医疗救助住院认可书》交给医疗机构结算窗口,由医疗机构先行垫付医疗救助金,市民政部门再按月与医疗机构结算医疗救助金。

    第四章  规范医疗救助服务工作

    第十条  完善“一站式”医疗救助管理便民服务信息平台。市民政部门、基本医疗保险管理机构、大病保险承办机构以及定点医疗机构之间要尽快实现患者信息、诊疗信息、医疗费用信息及管理系统的互联互通,构建运行有序的“一站式”同步结算平台。

    第十一条  城乡医疗救助实行政府负责制,市民政局为医疗救助工作主管部门,市财政局、市卫计局、市人社局、乡镇人民政府(街道办事处)等按职责分工做好相应工作。

    (一)市民政局负责医疗救助工作的组织实施、日常管理,建立健全各项规章制度,确定定点医疗服务机构。

    (二)市财政局负责医疗救助资金的筹集,加强对资金管理和使用情况的监督检查。

    (三)市卫计局负责对定点医院的监督管理,规范服务行为,并做好农村困难群众参加新型农村合作医疗的服务工作。

    (四)市人社局负责做好城镇困难群众参加城镇居民基本医疗保险的服务工作。

    (五)各乡镇人民政府(街道办事处)负责申请对象的审查工作。村(居)委会受乡镇人民政府委托,承办日常医疗救助申请的具体工作。

    第十二条  医疗救助对象按规定程序申请医疗救助。对辱骂、威胁、殴打从事城乡居民医疗救助管理工作人员的,两年内不能享受医疗救助;情节严重的,依法追究法律责任。对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,将依法追回已发放的救助资金并取消其当年医疗救助资格;数额巨大、情节严重的,依法追究法律责任。

第五章  医疗救助资金的筹措、拨付及监管

第十三条  城乡医疗救助资金来源包括上级拨款、本级预算资金、其他资金等。

第十四条  市财政局应建立医疗救助资金专户,并实行专项调拨、专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗救助资金年内结余转下年度使用,不得改变用途。

第十五条  资助参保资金由市民政局审核后,从医疗救助资金中拨付到基本医疗保险基金收入户,再由基本医疗保险经办机构按时上解财政专户。

第十六条  门诊医疗救助金和住院医疗救助金由市民政局定期按实际核算的金额上报市财政局 ,由市财政局审定下拨到市民政局,再由市民政局社会化发放到救助对象手中。

第十七条  市民政局会同市财政局按照医疗救助工作的实际需要和财力,编制医疗救助资金年度收支计划,报市人民政府批准后执行。

第十八条  市监察局负责对相关部门履责情况进行监督检查,并对违纪行为进行查处。市审计局负责对城乡医疗救助资金的审计监督,确保医疗救助资金安全、合理使用。

第六章  附 

第十九条  本实施细则由市民政局负责解释。

第二十条  本实施细则自发布之日起施行,原《吉首市城乡医疗救助实施细则》(吉政办函〔2009104)同时废止。